Los datos para el beneficio de la reumatología aún están 'llenos de sesgos'

No hay duda de que los pacientes con enfermedades reumáticas y autoinmunes están aprovechando al máximo las leyes relajadas en los Estados Unidos que rodean el consumo de cannabis recreativo.

Sin embargo, la pregunta es si las mejoras en el dolor, la inflamación o el sueño que experimentan son atribuibles a verdaderos efectos medicinales.

“Hay varias concentraciones de THC y CBD en diferentes productos; los pacientes pueden tomarlo por vía oral y hay cremas y vapores ”, dijo el Dr. Donald Abrams a Healio Rheumatology. "Hay demasiada variedad en los productos disponibles, lo que hace que cualquier intento de comprender su impacto esté lleno de sesgos". Fuente: Adobe Stock

En su estudio reciente en Arthritis Care & Research, Wipfler y sus colegas llevaron a cabo un ensayo de 11.006 pacientes con diversas afecciones artríticas en los EE. UU. Los resultados mostraron un aumento en el consumo de cannabis del 6,3% en 2014 al 18,4% en 2019.Los aumentos más pronunciados se observaron en estados donde está legalizado el uso recreativo de la marihuana.

De manera similar, Mary-Ann Fitzcharles, MD, médica senior en la división de reumatología del Centro de Manejo del Dolor Louise and Alan Edwards en el Centro de Salud de la Universidad McGill, Montreal, y sus colegas, llevaron a cabo una encuesta en línea a 1.047 pacientes de reumatología en Canadá después de la legalización recreativa de marijuana. Los resultados publicados en ACR Open Rheumatology mostraron que el consumo de cannabis se triplicó en este grupo después de la legalización.

A pesar de este repunte, Fitzcharles explicó por qué todavía hay muchas más preguntas que respuestas en torno al consumo de cannabis en el ámbito de la reumatología. "Los modelos preclínicos de dolor e inflamación, incluso la inflamación de las articulaciones, han mostrado un efecto excelente de los cannabinoides", dijo. "Pero un estudio preclínico no se traduce directamente en el entorno clínico".

Si bien es posible lograr un verdadero efecto analgésico con el consumo de cannabis, Fitzcharles sugirió que una "expectativa de un efecto positivo" también podría influir en cómo se sienten los pacientes. "También puede haber un verdadero efecto placebo para algunos pacientes", agregó.

Pero el tema, de hecho, es mucho más complicado que eso, según Donald Abrams, MD, profesor en el departamento de medicina y oncólogo integrador de la Universidad de California en San Francisco. “Es un esfuerzo imposible intentar estudiar algo sobre el cannabis debido a las leyes de este país”, dijo.

Pero las regulaciones prohibitivas son solo un factor, según Abrams, quien habló extensamente sobre las diversas formas de tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD) disponibles tanto legal como ilegalmente en los EE. UU.

“Hay CBD, THC, Delta-9 THC, Delta-8 THC; hay varias concentraciones de THC y CBD en diferentes productos; los pacientes pueden tomarlo por vía oral y hay cremas y vapores ”, dijo Abrams. "Hay demasiada variedad en los productos disponibles, lo que hace que cualquier intento de comprender su impacto esté lleno de sesgos".

Dicho esto, Abrams señaló que alguna forma de cannabis se ha utilizado terapéuticamente durante "miles de años". Él cree que este producto botánico potencialmente "útil" es casi con certeza más seguro que el tabaco y el alcohol y debe estudiarse rigurosamente para responder a las preguntas de si tiene algún beneficio y cuáles son esos beneficios. “Deja de demonizarlo”, dijo.

El primer paso en este proceso puede ser comprender mejor por qué los productos de cannabis pueden tener o no un impacto positivo en los pacientes de reumatología en primer lugar.

Entendiendo el mecanismo

Para Ronald J. Rapoport, MD, FACR, jefe de la división de reumatología de Southcoast Health en Massachusetts, el hecho de que exista un sistema endocannabinoide en el cuerpo humano es el lugar obvio para comenzar. "Los cannabinoides que se producen en el sistema endocannabinoide de nuestro cuerpo están involucrados en el funcionamiento normal de cosas como el sistema nervioso", dijo, y señaló que el sistema endocannabinoide puede estar involucrado en todo, desde la enfermedad de Alzheimer hasta la esclerosis múltiple.

"Hay dos subtipos de receptores confirmados para el cannabis en humanos", continuó Rapoport. “Los agonistas del receptor cannabinoide (CB) -1 pueden actuar sobre los nociceptores en el asta dorsal de la médula espinal y pueden reducir el dolor debido a esto. El receptor CB-2 puede tener un efecto positivo en la reducción de la inflamación y la autoinmunidad ".

CB-2 no es tan ubicuo como CB-1, según Rapoport. Sin embargo, existe alguna evidencia de que CB-2 se une a las células inmunes. "El receptor CB-2 tiene una alta densidad en las células inmunomoduladoras y puede influir en cosas como la migración de las células inmunitarias y la liberación de citocinas", dijo.

Hay otro componente del sistema cannabinoide que puede ser de particular interés para los reumatólogos. "CB-2 también parece estar involucrado en el mantenimiento de la integridad esquelética, ya que se observa que se encuentra en osteocitos, osteoclastos y osteoblastos", dijo Rapoport.

Rapoport también describió el mecanismo por el cual el sistema endocannabinoide puede afectar el dolor. “Tenemos que enfatizar que el agonista selectivo CB-2 puede ser útil no solo para reducir la inflamación sino también potencialmente para reducir la hipersensibilidad establecida en cosas como trastornos de la piel y dolor periférico”, dijo.

Daniel Clauw, MD, director del Centro de Investigación de Fatiga y Dolor Crónico y profesor de medicina en la División de Reumatología de Michigan Medicine en la Universidad de Michigan, resumió el pensamiento convencional sobre los posibles impactos del THC y CBD en el sistema endocannabinoide y , por asociación, los impactos que los pacientes pueden sentir o no. "La evidencia actual sugiere que el CBD podría tener un efecto antiinflamatorio mayor, mientras que el THC podría funcionar más en el cerebro para modificar el procesamiento del dolor", dijo.

Pero al poner todas estas teorías y suposiciones en contexto, Rapoport repitió el estribillo expresado por muchos expertos. "Se necesitan más datos para respaldar esto firmemente", dijo.

Menos dolor, más sueño

Abrams dirigió una investigación de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina que incluyó una revisión exhaustiva de la literatura reciente sobre el cannabis y los cannabinoides. Con unos 10,000 resúmenes incluidos, es el análisis más grande hasta la fecha que analiza el impacto de estos productos.

"En el capítulo de terapéutica que se revisa aquí, el informe concluyó que había evidencia concluyente o sustancial de que el cannabis o los cannabinoides son efectivos para el tratamiento del dolor en adultos", escribió Abrams. "Se encontró evidencia moderada de alteraciones secundarias del sueño".

La evidencia de una serie de otras afecciones que se sometieron a análisis, que van desde el síndrome de Tourette, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático hasta el cáncer, el síndrome del intestino irritable, la epilepsia y una variedad de trastornos neurodegenerativos, se describió como "limitada, insuficiente o ausente".

Con respecto al alivio del dolor, debido al mecanismo y la naturaleza del sistema endocannabinoide, Abrams sugirió que "no es un misterio" que varios productos cannabinoides pueden tener un efecto analgésico.

“La mayoría de los pacientes con enfermedades reumáticas están usando cannabinoides principalmente para el manejo del dolor, y algunos experimentan beneficios adicionales de mejorar el sueño”, dijo Fitzcharles. “Sin embargo, aunque muchos pacientes informan del efecto sobre el sueño, las revisiones sistemáticas no respaldan un efecto importante sobre el sueño. Esto puede deberse en parte a que los estudios formales no se han realizado ni publicado ".

Es por esta razón que Clauw describió los posibles beneficios del CBD y el THC sobre el sueño como "teóricos".

El efecto potencial sobre la calidad del sueño también varía según el paciente, según Rapoport. "Usar CBD o THC, comenzar con una dosis más baja y avanzar es generalmente lo que se sugiere", dijo. “También faltan datos que respalden una clara mejora del sueño y se necesitan estudios para respaldar mejor esto. No hay duda de que, clínicamente, un porcentaje muy alto de la población que ha probado los cannabinoides para ayudar con el sueño ha tenido una respuesta positiva ”.

Queda por ver si las respuestas positivas sobre el dolor y el sueño son reales o, como sugirió Fitzcharles, algún tipo de efecto placebo. Mientras tanto, los reumatólogos se preguntan si el CBD y el THC pueden tener un beneficio positivo sobre la inflamación y los trastornos del estado de ánimo que experimentan sus pacientes.

Controlar la inflamación, mejorar el estado de ánimo

"Aunque nos gustaría tener una reducción de la inflamación, la evidencia que respalda esto todavía no es totalmente convincente", dijo Rapoport. "Se ha demostrado la idea de unirse a un receptor donde la disminución de la inflamación es un resultado final, pero no se han publicado suficientes ensayos clínicos aleatorizados y controlados".

El problema para Fitzcharles es que los estudios que muestran el impacto de los cannabinoides en la inflamación, como los estudios sobre el dolor, son preclínicos. "El efecto sobre la inflamación no se ha estudiado en el entorno clínico con pacientes de reumatología", dijo.

Con eso en mente, Fitzcharles ofreció una advertencia dura sobre el uso de estos productos para controlar la inflamación. "Se debe advertir a los pacientes de reumatología que el cannabis en cualquier forma no debe utilizarse como sustituto del tratamiento estándar de enfermedades reumáticas, como los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad", dijo.

Deben existir consideraciones similares para el uso de cannabis para tratar la ansiedad, la depresión u otros trastornos del estado de ánimo. “Algunos pacientes también informan que los cannabinoides tienen algún efecto sobre el estado de ánimo”, dijo Fitzcharles.

Sin embargo, esta imagen puede ser un poco más complicada. Fitzcharles describió un "círculo vicioso" de dolor, falta de sueño y alteración del estado de ánimo posterior asociado con muchas enfermedades reumáticas y autoinmunes y señaló que muchos pacientes consumen cannabis para moderar estos problemas relacionados con el estado de ánimo. Sin embargo, no está claro si las mejoras en el estado de ánimo son realmente curativas para la ansiedad o la depresión, o si son simplemente subproductos de menos dolor y una buena noche de sueño.

Para Abrams, los aspectos prácticos de estudiar los impactos del THC que pueden alterar el estado de ánimo pueden ser una colina demasiado empinada para escalar, por una razón importante. “En esta sociedad puritana, mucha gente piensa que la euforia es una mala idea”, dijo.

Lo más frustrante para Abrams es que el miedo a la euforia asociada con el THC ha empujado a las comunidades científicas y médicas a hacer uso de una alternativa inferior. "La gente se ha entusiasmado con el CBD en ausencia de datos que demuestren que hace algo", dijo.

Como despedida, Fitzcharles ofreció una advertencia final sobre el consumo de cannabis en los trastornos del estado de ánimo. "También debe recordarse que el cannabis puede inducir ansiedad en algunos pacientes", dijo.

Posibles inconvenientes

Para Fitzcharles, se deben tener en cuenta una serie de posibles desventajas del uso de cannabinoides a medida que avanza la comunidad de investigadores. Una es si la tolerancia a los cannabinoides se desarrollará con el tiempo. Otra es si el uso de cannabinoides a largo plazo conducirá a trastornos más amplios por uso de sustancias.

“Algunos datos indican una tasa de adicción de hasta el 9% de las personas que usan dosis más altas”, dijo Rapoport. "Pero estos datos han sido cuestionados".

Otra preocupación se refiere a la seguridad cardiovascular con el uso de compuestos de THC, según Fitzcharles. "También existen preocupaciones por los efectos cognitivos y psicomotores en los ancianos, especialmente las caídas", dijo.

Si bien Fitzcharles cree que las interacciones fármaco-fármaco con otras terapias son, por el momento, teóricas, esta posibilidad también debería estar en el radar. "También tenemos que considerar los riesgos sociales y las preocupaciones de seguridad", dijo. "Por ejemplo, conducir bajo los efectos del alcohol es un problema, junto con el acceso de los niños y las mascotas a los productos".

“Está claro que nos gustaría evitar su uso en adolescentes y jóvenes porque pueden causar problemas en un cerebro en desarrollo”, agregó Rapoport.

Clauw cree que el CBD es "bastante seguro", por lo que tiene menos preocupaciones sobre estos productos. "El THC tiene muchos efectos secundarios", dijo. “Cada vez es más evidente que una dosis baja funciona mejor que una dosis alta. Pero la mayoría de los pacientes no reciben una buena orientación, por lo que a menudo consumen demasiado THC y, como tal, tienen muchos efectos secundarios ".

Los datos disponibles apuntan a una dosis oral de CBD de 50 mg a 100 mg dos veces al día, según Clauw. "Si esto no funciona y quieren probar un poco de THC para ver si les ayuda, use una dosis baja", dijo.

Rapoport se basó en este punto. "La desventaja del uso de cannabinoides generalmente se basa en la cantidad consumida", dijo. "El uso de estos productos en grandes cantidades y a diario puede generar dificultades".

Más allá de las preocupaciones individuales de los pacientes, Fitzcharles describió más barreras estructurales para un mayor uso de productos cannabinoides basado en evidencia. “La industria del cannabis no apoya las iniciativas de investigación médica”, dijo. "Incluso los gobiernos que se benefician de los impuestos a los productos de cannabis recreativo han brindado un apoyo limitado a la investigación médica".

Pero es probable que la ciencia avance a pesar de esta falta de apoyo, según Fitzcharles. “Quizás nunca podamos permitirnos el lujo de ECA bien diseñados y tendremos que acumular evidencia de formas más no tradicionales, como encuestas y estudios de cohortes”, dijo.

Dependiendo de la naturaleza y el alcance de esa evidencia, los pacientes de reumatología pueden algún día usar productos cannabinoides para apuntar, con resultados efectivos. Mientras tanto, es probable que el uso recreativo y no indicado en la etiqueta siga siendo el statu quo.

Fuente:

https://www.420intel.com/articles/2021/08/25/amid-growing-cannabis-access-data-rheumatology-benefit-still-fraught-bias